请求医疗记录

您可以通过填写授权表格(PDF)并将其提交给SMH医疗记录部门来索取您的健康信息副本. 你可以把表格传真到501.776.6078或电邮至我们的 他主管.

下载授权表格
  
您必须亲自提交此表格，并附上照片1.D. 可用. 向患者或直接向其他医疗保健提供者发布健康信息副本是免费的.

Q. 谁被授权签署发布我的健康信息?

以下人员被授权签署您的健康信息发布:

• 病人(不是配偶)
• 如果患者不能签署，必须提供授权委托书(法律文件).)
• 家长(如果患者年龄小于18岁)
• 父母和未成年人，如果病人是12至17岁，接受精神治疗, 酒精, 或者药物治疗服务
• 法定监护人(须提供监护人证明文件).)
• 已故病人的遗产代表(须提供死亡证明书副本及遗产代表文件副本).)

Q. 如果我有问题，我该联系谁?

如果你有任何问题, 请拨打501与生理盐水纪念医院病历部联系.776.6071.